Très cher médicament!

C’est un travail intéressant que vient de produire la mission d’enquête parlementaire sur le prix du médicament.

Il y a quelques années l’ OMS était déjà la première à pointer quelques aberrations au niveau des procédures de fixation des prix et qui justifieraient à ces yeux la cherté de beaucoup de médicaments.

-Le 1er paradoxe de ce secteur en effet est que d’une part la filière est soumise au début de la chaîne aux règles classiques d’une économie de marché, avec ses investissements, son marketing agressif, sa concurrence et de l’autre à des tarifs réglementés et pas tout à fait transparents. C’est d’ailleurs ce dernier aspect que souligne le rapport de la commission parlementaire.

- Le 2e paradoxe, c’est que l’Etat a une influence directe ou indirecte sur les 2/3 d’achat de médicaments au Maroc, mais n’exploite pas assez ce rapport de forces.

Sans aller jusqu’à plaider ouvertement à ce que les autorités de la concurrence soient saisies du dossier, certaines conclusions du rapport invitent à un débat urgent sur :
- les marges bénéficiaires (30% pour le pharmacien, 10% pour le grossiste),
- les mystérieux freins qui empêchent certains produits moins chers et pour des maladies lourdes d’être lancés sur le marché local.

Les enquêteurs ne manquent pas de s’étonner de la profusion de produits et de marques qui en réalité devrait traduire le dynamisme de cette industrie, notamment pour ce qui est des parts de marché du générique. Ces copies de médicaments bon marché sont censées atténuer les impératifs de solvabilisation de la demande. A condition de reconsidérer le droit de substitution toujours interdit aux pharmaciens d’officine et une plus grande sensibilisation des médecins aux enjeux d’économie de santé.

Pour le princeps en revanche, l’hétérogéinété des gammes et des prix ne trouve aucune explication aux yeux des parlementaires. Lesquels constatent que le prix d’un même médicament (même molécule, même marque et même conditionnement) peut varier du simple au triple selon le canal de vente.

Plus aberrant, le même fabricant peut vendre le même produit (même molécule, même marque) sous des conditionnements légèrement différents à des prix qui peuvent aller du simple au double.

Des bizarreries aussi pour les médicaments coûteux, prescrits généralement pour les pathologies lourdes: absence de prix public unique pour un même médicament (même marque, même conditionnement). Pour certains de ces médicaments, le rapport précise qu’il existe un prix public Maroc et un prix hôpital, ces prix étant très différents.

Pour d’autres produits, il n’existe pas de prix hospitalier bien que ces médicaments soient essentiellement dispensés en unité hospitalière. Les différences de prix selon les canaux d’achat sont encore plus choquantes quand il s’agit de médicaments coûteux .

Autre curiosité relevée par le rapport, toujours sur le registre des pathologies lourdes: l’absence de génériques pour un médicament alors que des copies moins chères existent dans d’autres pays. Le cas d’Interferon alpha 2a-pégylé prescrit pour l’hépatite C est éloquent à cet égard. Ce médicament représente le poste de dépense le plus important dans les médicaments coûteux de la pharmacie de la Cnops. Une seule marque existe sur le marché marocain: Pégasys.

Entre autres conclusions pour ces aberrations de l’industrie des princeps, le rapport dénonce «une pression pour l’obtention et le maintien de PPM (Prix public Maroc) élevés.
Alors, bien évidemment dans l’incontournable exercice des benchmarks pays, la Tunisie nous nargue encore une fois. Le constat est à ce niveau effarant: les produits disponibles sont pratiquement tous plus chers qu’au Maroc . Même nos génériques sont plus chers que ceux des Tunisiens: sur les 13 génériques les moins chers comparés, 10 sont plus chers au Maroc qu’en Tunisie. Bien entendu cela se ressent sur la facture. Sur 2006, 2007, 2008, les patients marocains ont déboursé plus de 1,1 milliard de DH en trop sur les 12 princeps les plus vendus au Maroc. La comparaison avec la France (l’un des pays où le médicament est le moins cher en Europe) abonde dans le même sens: sur les 14 princeps (molécule d’origine) comparés, 11 sont plus chers au Maroc qu’en France.

Sur les leviers à faire jouer, le rapport en évoque plusieurs:
- réviser la procédure actuelle de fixation des prix
- définir un prix de référence,
- utiliser le prix de remboursement par l’AMO comme base de négociation,
- étendre le bénéfice des prix négociés par la Cnops aux adhérents CNSS et à ceux du Ramed.

Une autre alternative réside dans le recours aux licences obligatoires pour les médicaments encore sous brevet. Une disposition conforme aux accords signés par le Maroc avec l’OMC.

Prix des médicaments

Le prix du médicament au Maroc est régi par l’Etat à travers deux arrêtés, l’un pour les médicaments fabriqués au Maroc, l’autre pour les médicaments importés.

Pour les premiers, le prix fabricant intègre les charges directes de fabrication ainsi que les charges indirectes calculées sur la base de l’exercice précédent.

Un montant de 8% est ajouté pendant les deux premières années, si le médicament est nouveau et 10% si le médicament est fabriqué sous licence. Le prix de cession fabricant est obtenu à partir du prix fabricant ainsi obtenu auquel l’on rajoute des taxes sur produits et services.

Pour les médicaments importés, les prix sont obtenus à partir du prix FOB calculé à partir du prix de vente en vigueur dans les pays d’origine au maximum cours de change auquel s’ajoute les frais d’approche (3 DH/kg net du produit), un coefficient allant de 1,832 à 2,90% en fonction des droits de douane et enfin la commission de l’agent importateur de 20% au minimum.

Ce que la commission d’enquête dit

Des marges (30% pour le pharmacien, 10% pour le grossiste). «Le calcul des marges de distribution est contradictoire avec une politique de généralisation du générique»

De la révision de prix: La loi oblige de maintenir le même prix à la vente pendant 3 mois pour les produits importés. Au-delà une révision est prévue dans les mêmes conditions (prix FOB, coefficient, droits de douane...). Toute augmentation est assujettie à l’autorisation du ministre de la Santé. «Le texte n’est pas clair sur la révision des prix, car il ne stipule pas la date du prix FOB au moment de la révision».

Des procédures de fixation des prix: Pour la commission parlementaire, le mode de calcul du prix fabricant paraît complexe et dépassé. «Le prix fabricant tient compte d’une analytique basée sur des exercices antérieurs dans un contexte où l’information en temps réel est très accessible et où les coefficients d’adaptation doivent être très précis». Quant au mode de calcul, les parlementaires estiment «qu’il ne dissocie pas le coût de fabrication des charges marketing et commerciales aux coûts très importants et qui constituent la première rubrique importante dans le prix de revient des fabricants».

Pour le médicament importé, le rapport parlementaire considère que «le référentiel du produit importé n’est pas compatible avec la réalité du marché libre qui stipule la possibilité de consulter différents marchés pour le même produit et aussi l’inexistence de cotation internationale standard pour le médicament».

Pour les auteurs, les frais d’approche ne doivent pas être figés sinon révisés régulièrement en fonction des références internationales et doivent préciser la base du calcul du kilo net de produit avec ou sans emballage.

Quant au coefficient rapporté aux droits de douane il est pour la commission d’enquête «caduc car les droits de douane sur les médicaments ne dépassent pas aujourd’hui 2,5%». Idem pour la commission de l’agent importateur, «ambiguë car excessive et non rationnelle».

Réaction des industriels

«Nous restons très réservés et sommes déçus par les conclusions du rapport de la commission parlementaire sur les prix du médicament». C’est la réaction de Ali Sedrati, président de l’Association marocaine de l’industrie pharmaceutique, à l’issue de la réunion tenue vendredi 13 novembre par la profession pour examiner et se prononcer sur le rapport réalisé par une commission parlementaire à propos du prix des médicaments.

Pour la profession, il n’est pas possible :

de «faire une évaluation de la compétitivité du secteur en se basant uniquement sur un panier de 10 produits qui ne représentent que 10% de la consommation alors que le marché porte sur 4 600 à 5 000 médicaments !».

La comparaison entre les prix en pharmacie et ceux, plus bas, pratiqués par la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (Cnops) ne se justifie pas dans la mesure où cet organisme a un système particulier de négociation des prix.

Le benchmarking avec des pays comme la Tunisie ou encore la Thaïlande est inopportun puisque le système de fixation des prix est totalement différent. «En Tunisie, c’est la Pharmacie centrale de Tunisie qui achète les médicaments et subventionne les produits coûteux. Ce qui n’est pas le cas du Maroc où les prix sont réglementés par l’administration et où il n’y a pas de subventions»,

Le rapport parlementaire désigne uniquement l’industrie pharmaceutique comme le premier responsable de la cherté du prix du médicament. Ce qui n’est pas juste parce qu’il faut avoir une démarche un peu plus globale pour étudier cette problématique du coût».



Pour se défendre, l’Amip a décidé de lancer sa propre étude dont les premières conclusions seront finalisées dans quelques semaines. L’objectif est de démontrer que le prix du médicament au Maroc n’est pas aussi cher que le laisse supposer l’étude des députés.

La démarche adoptée pour réaliser cette étude consiste à comparer les prix de fabrication et non pas les prix au consommateur. Cela est plus significatif dans la mesure où le prix du médicament est composé du prix industriel auquel il faut ajouter les marges du grossiste (10%) et du pharmacien (30%). Ce qui situe le prix du fabricant à 58,88% du prix public du médicament. Le reste du prix est composé des marges et de la TVA (7%).

Par ailleurs, et se basant sur cette comparaison, les industriels avancent que le prix moyen du médicament au Maroc est de l’ordre de 27 DH. Il est donc inférieur à celui de plusieurs pays ayant un niveau de qualité comparable.

Dans ce cadre, les industriels pharmaceutiques recommandent aux pouvoirs publics de prendre des mesures visant à la fois la régulation du marché et la baisse du prix des médicaments.

Premièrement, l’Etat devrait procéder à la baisse du prix des princeps dès qu’ils tombent dans le domaine public. «C’est-à-dire que les pouvoirs publics doivent obliger un laboratoire qui a vendu pendant 20 ans son médicament innovant à un prix fort de revoir celui-ci à la baisse dès que sont mis sur le marché un ou plusieurs génériques. Cela incitera les multinationales à continuer à faire de l’innovation et non pas d’asseoir leur business au Maroc sur les génériques», expliquent des industriels.

Deuxièmement, ils estiment qu’il faut agir au niveau des pharmaciens qui, dans leur grande majorité, conseillent presque systématiquement les princeps, qui coûtent cher. L’idée est de mettre en place deux marges en vue de les inciter à conseiller des génériques. Pour les génériques, par exemple, la marge serait de l’ordre de 40% alors que pour les princeps elle serait fixée à 10%.

Et enfin, en troisième lieu, les industriels recommandent de sensibiliser les médecins aux génériques. «Aujourd’hui, l’Etat ne maîtrise pas les dépenses en médicaments puisqu’il n’a aucun contrôle sur les prescriptions des médecins. Ceux-ci continuent à prescrire des médicaments chers même lorsqu’ils sont génériqués !», expliquent les professionnels du médicament. Pour remédier à cela, ils recommandent l’élaboration de protocoles thérapeutiques et d’accorder le droit de substitution aux pharmaciens.

L’étude sur les prix des médicaments commanditée par l’Association marocaine de l’industrie pharmaceutique (AMIP) suite à la publication, à fin septembre dernier, du rapport de la commission parlementaire mettant en exergue la cherté du produit vendu au Maroc, est finalisée.

Selon le cabinet MedInfo en charge de l’étude, ce n’est pas une réplique au rapport parlementaire, mais un travail complémentaire. L’étude de la profession s’est basée sur un panel beaucoup plus large de médicaments, soit 3 096 produits au lieu des 15 produits sélectionnés par la commission parlementaire.

Les consultants ont aussi opté pour une approche historique des prix, soit leur évolution sur une dizaine d’années. Ce qui, selon Abdelmajid Belayche, patron de MedInfo, permet de mieux rendre compte de la dynamique des prix du médicament.

- 1er constat : Il ressort que les prix des médicaments ont augmenté à un rythme annuel de 3 à 5% entre 1999 et 2004, ce qui, aux yeux de la profession, paraît faible. Et depuis 2004, la tendance est plutôt à la stagnation. Certains laboratoires ont même, selon l’étude, baissé les prix de leurs produits pour maintenir leur part de marché face à la concurrence des génériques.

- 2ème constat : la notion de cherté du médicament qui est jugée relative. «Le médicament est cher par rapport à son coût et aussi par rapport au niveau du pouvoir d’achat du Maroc. La comparaison avec l’Inde et le Pakistan n’est pas significative puisque le pouvoir d’achat dans ces pays est largement inférieur au nôtre. Tout comme le rapprochement avec la Tunisie n’a pas lieu d’être dans la mesure où, contrairement au cas marocain, le système est centralisé et l’industrie pharmaceutique y bénéficie de subventions qui n’existent pas au Maroc», explique M. Belayche.
Pour rendre compte du niveau des prix par rapport au pouvoir d’achat, l’étude, qui a procédé à une segmentation du marché par classes thérapeutiques, révèle que, pour l’hypertension (une des maladies les plus fréquentes au Maroc), le coût du traitement mensuel représente seulement 9% du Smig en 2009 contre 10% en 1995. Pour d’autres maladies lourdes, ce taux atteint 17%.

La faiblesse du pouvoir d’achat explique, selon les conclusions de l’étude, que les ventes de médicaments portent davantage sur les produits à bas prix. Ainsi, on retiendra que 29% des ventes concernent des produits dont le prix varie entre 10 et 20 DH. Les médicaments coûtant entre 100 à 200 DH représentent 19% des ventes.

Pour les produits dont le prix est compris dans une fourchette allant de 200 à 300 DH, la part de marché se situe à 1%. Hormis le niveau des moyens financiers, la faible demande de produits chers s’explique par l’insuffisance de la couverture médicale. 15% de la population marocaine seulement bénéficie d’une couverture médicale.

L’auteur de l’étude recommande ainsi que l’on procède prioritairement à un élargissement de la couverture médicale aux couches sociales qui n’en disposent pas encore.

Le cabinet MedInfo suggère également une baisse par étapes et sans généralisation. La progressivité de l’application de cette mesure permettra aux industriels d’adapter leurs décisions afin d’éviter un recul brutal du chiffre d’affaires. Une baisse généralisée du prix présente, quant à elle, un risque d’indisponibilité du médicament et même de disparition des produits à petits prix dans la mesure où les industriels pourraient refuser de fabriquer des médicaments à perte ou avec une marge faible.

Les conclusions de cette étude validée par la profession seront présentées aux pouvoirs publics qui planchent actuellement sur ce dossier qualifié d’«épineux et délicat».

Le cabinet Boston Consulting Group (BCG) remettra, dans les prochains jours, l’étude sur les génériques commanditée par le ministère de la santé.

Le travail de BCG servira de base à l’élaboration de la stratégie de développement des génériques prévue par le ministère dans la cadre de son projet de politique nationale du médicament.

Actuellement, le taux de pénétration des génériques dans le marché privé du médicament est estimé à 30%. Le ministère voudrait le porter à 70%, un niveau assez proche du secteur public de la santé où la consommation de génériques est de 80 à 90%.

Les conclusions de l’étude de BCG ne sont pas encore dévoilées, mais selon une source proche du dossier, le bureau d’études met le doigt sur trois freins majeurs au développement du générique :

1- Le lobbying des prescripteurs (les médecins), qui réclament la bioéquivalence des génériques. «Ceci est un faux problème car la bioéquivalence n’est nécessaire que pour les produits de biotechnologie ainsi que les médicaments à faible dosage. Ces produits représentent seulement 2% du marché pharmaceutique», est-il expliqué.

En revanche, et toujours selon les conclusions de BCG, leur utilisation reste faible dans la dermatologie, la gynécologie, les antidépresseurs, l’hormonothérapie et la cancérologie.


2- Les pharmaciens qui n’évoquent pas la qualité ou l’efficacité des génériques mais qui se soucient plutôt de leurs chiffres d’affaires. Les génériques coûtant moins cher, l’amélioration de leur taux de pénétration se traduira certainement par une baisse du chiffre d’affaires des pharmaciens. Pour y remédier, ces derniers revendiquent la mise en place du droit de substitution et de mesures d’accompagnement en vue d’encourager la prescription des génériques.

3- L’absence de protocoles thérapeutiques. Cette lacune explique les prescriptions abusives de princeps et donc la cherté du coût de traitement de certaines pathologies.