Bilan critique de la phase pilote de la RAMED : la généralisation s’éloigne

Pour mieux comprendre ce que c'est que la RAMED voir le lien suivant : http://www.mizania.com/content/view/33/59/1/7/

14 mois après le lancement de l’expérience pilote du régime d’assistance médicale aux économiquement démunis (Ramed) dans la région de Tadla-Azilal (considérée comme l’une des plus pauvres régions du Royaume avec un taux moyen de pauvreté qui dépasse les 45% selon les chiffres du HCP), le bilan n’est pas brillant

Le cabinet d’études EMC audit & conseil, en charge d’évaluer cette expérience pilote a relevé plusieurs correction et améliorations à prendre en compte avant toute généralisation.

Le rapport conclut qu’à fin janvier 2010, le nombre de cartes émises dans la région était de 32.800 pour 109.000 bénéficiaires sur les 420.000 estimés.

L’évaluation qui s’est basée sur un échantillon de 443 personnes, pointe une multitude de défaillances ont été relevées durant cette période d’évaluation.

1- un mode de financement déconnecté de la réalité et qui nécessite une refonte. La répartition entre pauvres et vulnérables basé sur les prévisions du Haut commissariat au plan (HCP), se sont avérés éloignés de la réalité.
Ce qui génère un manque à gagner pour l’Etat. Les recettes liées à la contribution des vulnérables sont dérisoires et ne s’élèvent qu’à 300.000 DH alors que les prévisions du HCP tablaient sur 5 millions de DH (en effet les vulnérables versent une contribution annuelle de 120 DH par bénéficiaire alors que les pauvres ne payent rien).

2-Du côté des communes, aucun dispositif budgétaire n’est défini pour leur permettre de prévoir des budgets à verser au Ramed.

3-Du point de vue juridique et réglementaire, le dispositif élaboré pour cette région est jugé insuffisant, voire inadapté. Les critères d’éligibilité sont difficilement lisibles et nécessitent une actualisation au vu des données de l’enquête du HCP sur les revenus élaborées en 2007 et des dernières évaluations d’impact de l’INDH. Les ménages qui disposent d’une couverture médicale ou dont le revenu annuel par individu est supérieur au seuil de vulnérabilité (5.650 DH dans le milieu urbain et 5.113 DH dans le rural) sont automatiquement exclus du régime.

4- le formulaire d’éligibilité doit être revu pour une plus grande clarté dans l’instruction et une meilleure adaptation aux contraintes constatées sur le terrain. Selon l’enquête, 74% des sondés sont analphabètes.

5-certaines instances n’ont pas joué pleinement leur rôle. La commission nationale ne s’est réunie qu’une seule fois. Tandis que le nombre des réunions de la commission régionale était limité et les PV ne faisaient pas ressortir de décisions majeures. Autre observation, les réunions se font en l’absence des représentants du ministère des Finances et de l’Entraide nationale.

6-Le dispositif d’accès aux soins, bien qu’il a été doté de moyens supplémentaires, peine à répondre aux besoins des bénéficiaires.

La distribution et l’approvisionnement des médicaments dans les établissements de soins publics sont en inadéquation avec les besoins des usagers. L’étude démontre que le médicament est cité à 76% des fréquences des prestations non disponibles au niveau des structures de soins. D’autant plus que 60% des interviewés hospitalisés déclarent avoir payé moins de 500 DH pour l’achat de médicaments ou prestations non disponibles lors de leur séjour d’hospitalisation.

En revanche, 77% de l’échantillon ayant recouru aux soins en 2008 (l’année avant le Ramed) au niveau des structures de santé de la région Tadla-Azilal préfèrent largement les cartes Ramed par rapport aux certificats d’indigence qui ont prévalu par le passé. Les certificats d’indigence ont pratiquement disparu entre la phase de lancement du projet et fin 2009.

7- la procédure d’accès aux hôpitaux n’est pas encore stabilisée et la filière de soins ne semble pas être respectée. Quelque 65% des interviewés déclarent s’être rendus directement aux hôpitaux sans passer par le centre de soins de base. Ce constat peut être relativisé par l’urgence des cas ou encore la nature de la maladie. Les bénéficiaires de la Ramed, ne représentent actuellement que 19% des effectifs des patients qui fréquentent les hôpitaux de la région.

8-L’étude juge incomplètes les données compilées. Ce qui tronque la vision de la situation réelle. «On est incapable d’identifier les coûts des médicaments, ni ceux donnés aux patients à l’hôpital ni ceux offerts dans les établissements de soins de base», constate le rapport.

Un constat en liaison directe avec le mode de gestion de l’accès aux soins, du système d’information de manière générale. Sur le terrain, le suivi mensuel du Ramed et des patients (mutuelle, payants, certificats d’indigence...) se fait toujours sur un fichier Excel et manque de rigueur.

Le mode de calcul n’est pas en reste. Des écarts importants sont enregistrés entre différentes sources de données. En effet, plusieurs erreurs de calcul de coûts ont été relevées sur les fichiers des données collectées. «Il faudra relativiser toutes les données et statistiques collectées sur la consommation des soins. Et s’il y a une priorité à mentionner avant la généralisation du Ramed, c’est bien la conception d’un système d’information fiable pour éviter tout dérapage», recommande le cabinet. D’autant plus que les utilisateurs manquent de formation et d’implication. Autre constat: «les applications ne sont pas toujours correctement utilisées. La base des projets informatiques reste l’automatisation des tâches manuelles sans réflexion sur l’évolution des procédures de travail».

Même son de cloche du côté du ministère de l’Intérieur. Son système d’information développé pour prendre en charge les données des postulants et calculer le scoring nécessite des adaptations pour la généralisation. En clair, certaines fonctionnalités méritent une refonte ou du moins une amélioration. Un cahier des charges précis définissant les besoins en termes de fonctionnalités s’avère également prioritaire.

Les chiffres

La consommation des bénéficiaires de la Ramed en soins hospitaliers s’est élevée à 18 millions de DH en 2009. Des dépenses qui restent relativement faibles. Mais si le nombre de bénéficiaires augmente dans les années à venir pour atteindre les 420.000 estimés au préalable, les dépenses actuelles se multiplieront par 4 au minimum», concluent les consultants.

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Alors que je parlais de généralisation qui s'éloigne, la vie éco l'annonce à partir de janvier 2011.

Le décret de la généralisation a été signé lundi 29 novembre par les ministres de la santé, des finances et de l’intérieur.

La mise en œuvre de la généralisation se fera, selon la ministre de la santé Yasmina Baddou, de manière progressive. C’est-à-dire au fur et à mesure de la mise en place des outils et moyens nécessaires, notamment la création des comités d’éligibilité au niveau des provinces.

La généralisation du Ramed permettra d’assurer la couverture médicale pour une population globale de 8,5 millions de personnes, dont 4,5 millions d’indigents relatifs et 4 millions d’indigents absolus.

Le financement du Ramed est estimé à 2,5 milliards de DH par an, dont 75% pris en charge par l’Etat, 6% par les collectivités locales et 19% par les bénéficiaires. A ce propos, le ministère souligne que la contribution forfaitaire annuelle des démunis relatifs est de 120 DH par personne éligible avec un plafond de 600 DH par ménage. Celle des démunis absolus qui est de 40 DH est prise en charge par l’Etat.

Parmi les bénéficiaires on compte 100 000 personnes, notamment les pensionnaires des établissements pénitentiaires, des orphelinats et des personnes sans domicile fixe, qui bénéficieront d’une gratuité totale des soins.

Selon le ministère de la santé, les mécanismes du Ramed ont été rodés dans la région de Tadla-Azilal où a eu lieu, en novembre 2008, le lancement pilote de ce régime de couverture. Plusieurs correctifs ont été apportés au cours de ces deux années, ce qui explique, selon Yasmina Baddou, le report de la généralisation prévue initialement pour 2009.

Le bilan définitif révèle que l’expérience pilote a été concluante, souligne le ministère de la santé qui précise qu’elle a, entre autres, permis de canaliser le système du certificat d’indigence dans la mesure où la population éligible a été bien identifiée. Ce qui s’est traduit par une amélioration de 6% des recettes de l’hôpital régional de Béni-Mellal dans la mesure où les indigents relatifs ont supporté une partie de leurs soins.

La phase pilote a également permis l’amélioration des prestations médicales et chirurgicales ainsi que la prise en charge des maladies longues et coûteuses. Dans le même sens, le ministère annonce qu’il va incessamment élargir la liste des médicaments afin d’assurer la disponibilité de plusieurs médicaments dont «Interferon» pour l’hépatite C.

Au 22 novembre, l’Anam a distribué 56 528 cartes bénéficiant à 191 064 personnes, dont 87% de pauvres absolus et 13% de pauvres relatifs. 65% des cartes sont délivrées à Béni-Mellal et 35% à Azilal. La plus grande partie des cartes, 63%, est allée au milieu rural contre 37% pour le milieu urbain.

Du point de vue des prestations, le bilan arrêté à fin octobre révèle que les hôpitaux et les centres de santé ont réalisé 62 861 prestations dont 16 718 consultations médicales, 15 944 examens radiologiques, 19 385 examens de laboratoires, 9 062 hospitalisations et 1 752 cas de pathologies lourdes pris en charge.

Les services sanitaires de la région ont procédé à 827 évacuations, 300 vers l’hôpital régional de Béni-Mellal et 527 vers le CHU de Casablanca. Pour organiser les transferts sanitaires, le ministère de la santé est en train de mettre en place un schéma régional afin d’éviter que tous les transferts ne se fassent sur le CHU Casablanca.

Le Régime d’assistance médicale des économiquement démunis (RAMED) sera généralisé en 2011 dans toutes les régions du Royaume, a annoncé Yasmina Baddou, ministre de la Santé.

La commission chargée du suivi de ce régime veillera à mettre en place les mécanismes à même de garantir la réussite de la généralisation de l’assistance médicale au profit des démunis, a souligné la ministre.

Le dispositif d’extension du régime d’assistance médicale (Ramed) est prêt.

Le dossier a fait l’objet d’une dernière réunion, tenue mardi 25 octobre 2011 à Rabat par la commission chargée de la gestion et du suivi du Ramed.

Au total, cette prestation couvrira près de 8,5 millions de personnes et nécessitera près de 2,7 milliards de dirhams.

L’identification des personnes éligibles s’effectuera selon un scoring.

Les bénéficiaires devront aussi s’acquitter d’une contribution forfaitaire. Celle-ci est fixée à 120 dirhams par personne et par an dans la limite de 600 dirhams par famille pour ceux qui seront déclarés «pauvres relatifs» contre 40 dirhams pour les démunis absolus.

Pour ces derniers, la contribution sera prise en charge par les collectivités locales. Par ailleurs, cette nouvelle prestation donnera lieu à la création d’une nouvelle direction au sein du ministère de la Santé.